Por la ley 26.682 que modifica las actividades de la Medicina Pre-paga.
Como usuarios de las prestaciones de Salud, relacionadas con el Co-seguro contratado, debemos tener presente, especialmente estos artículos:
"ARTICULO 10. — Carencias y Declaración Jurada. Los contratos entre los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y los usuarios no pueden incluir períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio. Las otras modalidades prestacionales y los tiempos previstos en el contrato como período de carencia deben estar suficientemente explicitados en el contrato y aprobados por la Autoridad de Aplicación.
Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.
ARTICULO 11. — Admisión Adversa. La edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de admisión.
ARTICULO 12. — Personas Mayores de 65 Años. En el caso de las personas mayores de sesenta y cinco (65) años, la Autoridad de Aplicación debe definir los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos etarios.
ARTICULO 10. — Carencias y Declaración Jurada. Los contratos entre los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y los usuarios no pueden incluir períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio. Las otras modalidades prestacionales y los tiempos previstos en el contrato como período de carencia deben estar suficientemente explicitados en el contrato y aprobados por la Autoridad de Aplicación.
Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración
jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.
ARTICULO 11. — Admisión Adversa. La edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de admisión.
ARTICULO 12. — Personas Mayores de 65 Años. En el caso de las personas mayores de sesenta y cinco (65) años, la Autoridad de Aplicación debe definir los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos etarios.
A los usuarios mayores a sesenta y cinco (65) años que tengan una antigüedad mayor a diez (10) años en uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, no se les puede aplicar el aumento en razón de su edad.
ARTICULO 13. — Fallecimiento del Titular. El fallecimiento del titular no implica la caducidad de los derechos de su grupo familiar integrantes del contrato.
ARTICULO 14. — Cobertura del Grupo Familiar.
a) Se entiende por grupo familiar primario el integrado por el cónyuge del afiliado titular, los hijos solteros hasta los veintiún (21) años, no emancipados por habilitación de edad o ejercicio de actividad profesional, comercial o laboral, los hijos solteros mayores de veintiún (21) años y hasta los veinticinco (25) años inclusive, que estén a exclusivo cargo del afiliado titular que cursen estudios regulares oficialmente reconocidos por la autoridad pertinente, los hijos incapacitados y a cargo del afiliado titular, mayores de veintiún (21) años, los hijos del cónyuge, los menores cuya guarda y tutela haya sido acordada por autoridad judicial o administrativa, que reúnan los requisitos establecidos en este inciso;
b) La persona que conviva con el afiliado titular en unión de hecho, sea o no de distinto sexo y sus hijos, según la acreditación que determine la reglamentación.
Las prestaciones no serán limitadas en ningún caso por enfermedades preexistentes ni por períodos de carencia ni pueden dar lugar a cuotas diferenciadas."
El Decreto Reglamentario 1993/2011 de la presente ley, en los artículos mencionados, establece:
"ARTICULO 10.- Los períodos de acceso progresivo a la cobertura para los contratos celebrados entre los usuarios y los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente reglamentación, sólo podrán establecerse para el acceso a las prestaciones sanitarias
superadoras o complementarias al Programa Médico Obligatorio (PMO) vigente.
Los contratos deberán estar previamente aprobados por la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD. Los períodos de acceso progresivo en ningún caso podrán superar los DOCE (12) meses corridos desde el comienzo de la relación contractual.
Cuando por modificación de lo normado en el Programa Médico Obligatorio (PMO) vigente, la prestación médica carente complementaria o suplementaria ingresare a un nuevo Programa Médico Obligatorio aprobado y publicado por la autoridad sanitaria, dicha carencia quedará automáticamente anulada.
La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD establecerá y determinará las situaciones de preexistencia que podrán ser de carácter temporario,crónico o de alto costo que regirán para todos los tipos de contratos entre las partes comprendidas en el presente decreto sin excepción.
Las de carácter temporario son aquellas que tienen tratamiento predecible con alta médica
en tiempo perentorio.
Las de carácter crónico son aquellas que con el nivel científico actual no se puede determinar una evolución clínica predecible ni tiempo perentorio de alta médica.
Las de alto costo y baja incidencia son aquellas en que el tratamiento pone en riesgo económico a las partes intervinientes.
La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD autorizará los valores diferenciales para las prestaciones de carácter temporario debidamente justificados y la duración del período de pago de la cuota diferencial,que no podrá ser mayor a TRES (3) años consecutivos, al cabo de los cuales la cuota será del valor normal del plan acordado.
Asimismo la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD autorizará los valores diferenciales para las patologías de carácter crónico y de alto costo.
La Autoridad de Aplicación establecerá los plazos de preexistencia para los casos de patologías de carácter temporario, crónico y alto costo.Vencidos los plazos estipulados por la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, las entidades mencionadas en la presente reglamentación no podrán acogerse a la falsedad de la declaración jurada por parte de los usuarios.
ARTICULO 11.- Además de la edad, no podrán ser contemplados como supuestos de rechazo de admisión los establecidos en el artículo 1º dela Ley Nº23.592.
ARTICULO 12.- Para los supuestos previstos en la primera parte del artículo 12 de la Ley, la Autoridad de Aplicación definirá una matriz de cálculo actuarial de ajuste por riesgo dentro de los NOVENTA (90) días de la entrada en vigencia de la presente reglamentación.
Para aquellos casos contemplados en la segunda parte de la norma, la antigüedad de DIEZ
(10) años deberá ser en forma continua en la misma entidad comprendida en los alcances de
esta reglamentación.
En caso de producirse el supuesto previsto en artículo 5º, inciso m) dela Ley Nº26.682, los
usuarios conservarán la antigüedad que tuvieren hasta el momento de declararse la quiebra
de la entidad la que sea adicionará a la nueva entidad que se le asigne, a los fines establecidos
en este artículo.
ARTICULO 13.- En caso de muerte del titular, las entidades del artículo 1º de la Ley Nº26.682 deberán garantizar a los integrantes del grupo familiar primario la cobertura del Programa Médico Obligatorio (PMO)durante un período de DOS (2) meses, contados desde su fallecimiento,sin obligación de efectuar pago alguno. Una vez vencido dicho plazo, el cónyuge supérstite, el descendiente de mayor edad o su representantelegal, o cualquier otro miembro del grupo familiar a cargo, podrán optar por la continuidad, para lo cual cualquiera de los mencionados deberá constituirse como titular del plan.
ARTICULO 14.- Los sujetos mencionados en los incisos a) y b) delartículo 14 de la Ley Nº26.682 ingresan al sistema en calidad de beneficiarios no titulares.
Las entidades comprendidas en el artículo 1º de la Ley quedan obligadasa admitir la afiliación de los beneficiarios contemplados en los incisos a) y b) junto con la del beneficiario titular, de conformidad con esta reglamentación.
Los hijos menores de VEINTIUN (21) años que desarrollan una actividad profesional, comercial o laboral y cesan en dicha actividad podrán incorporarse como integrantes del grupo familiar primario a cargo del titular. También podrán incorporarse como integrantes del grupo familiar primario a cargo del titular los hijos incapacitados con certificado de discapacidad vigente y a cargo del afiliado titular,mayores de VEINTIUN (21) años; los hijos del cónyuge o del conviviente;los menores cuya guarda y tutela haya sido acordada por autoridad judicial o administrativa o guarda judicial con fines de adopción, que reúnan los requisitos establecidos en el inciso a) del artículo 14 dela Ley Nº26.682.
También podrán incorporarse como integrantes del grupo familiarprimario a cargo del titular los hermanos incapacitados del afiliado titular, mayores de DIECIOCHO (18) años, cuya curatela haya sidoacordada por autoridad judicial, que reúnan los requisitos
establecidosen el inciso a) del artículo 14 de la Ley Nº26.682.
La convivencia en unión de hecho deberá acreditarse conforme la documentación o información sumaria pertinente expedida por la autoridad competente, según la jurisdicción.
La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD podrá autorizar, con los requisitos que ella establezca, la inclusión como usuarios, de otros ascendientes o descendientes por consanguinidad del titular y que se encuentren a su cargo, en cuyo caso autorizará los valores diferenciales de las cuotas por la incorporación de dichas personas."
Mantenerse bien informado, nos permitirá hacer valer nuestro derechos.
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